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Das Reizdarmsyndrom aus
der Sicht eines Chirurgen und erfahrenen Reizdarmspezialisten.
Herr Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Lechner stellte sich
freundlicherweise im September 2001 der ÖPRD für einen Vortrag über
Reizdarmprobleme für Betroffene zur Verfügung.
Obwohl bereits mehr als 2 Jahre vergangen sind, hat der Inhalt des
Vortrages bis heute an Aktualität nichts verloren.
"NEUES UND BEKANNTES ZUM REIZDARMSYNDROM"
Der Inhalt des Vortrages ist nur
zur Information. Er dient nicht zur Diagnosefindung oder zur Behandlung von
Krankheiten und ersetzt auch nicht das Gespräch mit einem Arzt.
Als Gastroenterologe, tätig als Chirurg und somit tätig in einem Bereich,
mit dem Sie hoffentlich möglichst wenig in Berührung kommen werden, darf
ich mich zuerst einmal für die Einladung, vor Ihnen zu sprechen, recht
herzlich bedanken.
Ich habe schon gehört, dass es zum Thema Reizmagen und Gastritis in einer
Zeitung, die heute aufgetaucht ist, massive Missverständnisse gibt. Ich
habe diesen Artikel kurz überflogen und bin dann gerne bereit darauf
einzugehen. Hier handelt es sich ganz offenbar um eine ähnliche Verwirrung
wie sie bei dem Krankheitsbild herrscht, mit dem Sie immer wieder
konfrontiert sind. Eine Verwirrung, die sich aber wirklich bis in die
höchsten Kreise der akademischen Schulmedizin hinaufzieht, denn auch dort
passieren manchmal haarsträubende Dinge, wie ich Ihnen an einigen
Fallbeispielen illustrieren werde. Ich möchte den Vortrag heute unter den
gleichen Titel stellen wie eine im Mai vorigen Jahres stattgehabte
Pressekonferenz, nämlich
Reizdarm - Therapie:
Seltsame Blüten und menschliche Tragödien
Das klingt nur beim ersten Hinhören lustig. Manchmal stehen dahinter echte
Tragödien, weil eben das Reizdarmsyndrom als solches noch viel zu wenig
bekannt ist, auch in der etablierten Schulmedizin viel zu wenig als solches
zur Kenntnis genommen wird und leider auch viel zu oft eine
Verlegenheitsdiagnose dort darstellt, wo Untersuchungen nicht zum
gewünschten Erfolg geführt haben. Sei es, weil sie nicht von ausreichend
Qualifizierten durchgeführt wurden, sei es, weil die Befunde nicht richtig
interpretiert wurden, sei es manchmal natürlich auch, weil Patienten
unangenehme Untersuchungen - und die Untersuchungen des Verdauungstraktes,
das brauche ich Ihnen nicht zu erzählen, die sind nicht immer angenehm -
ganz einfach vermieden haben. Und dann kommt oft diese
Verlegenheitsdiagnose ins Spiel, oder aber die Diagnose
"Reizdarm" wird nicht richtig gestellt. Oft wird auch auf diese
Diagnose nicht richtig reagiert, und dann ist der Grat zwischen den
seltsamen Blüten, über die man ja vielleicht noch milde lächeln könnte, und
den menschlichen Tragödien, für die wir eigentlich allesamt kein
Verständnis haben dürfen, ein relativ schmaler.
Ich glaube ich brauche Ihnen nicht viel über das Colon irritabile als
solches zu erzählen, möchte nur die aktuell gültigen Sichtweisen kurz
rekapitulieren und Ihnen dann anhand dieser Symptome klarmachen, was sich
hier in der Differenzialdiagnose abspielt, was sich hinter diesen Symptomen
sonst noch alles verbergen kann.
Drei Monate hindurch bestehende oder in diesem Zeitraum mehrfach
aufgetretene Bauchschmerzen gelten nach Manning als das Leitsymptom
schlechthin. Sie werden als obligates Symptom bezeichnet. Das heißt, wenn
dieses Symptom nicht vorliegt, dann darf man überhaupt nicht von einem
Reizdarmsyndrom sprechen. Das heißt aber, und ich bitte Sie diesen
Unterschied zu berücksichtigen, dass nicht automatisch über drei Monate
bestehende Bauchschmerzen ALLEINE dazu berechtigen, ein Reizdarmsyndrom zu
diagnostizieren.
Da muss man also sehr genau unterscheiden zwischen einem Symptom, das zwar
vorhanden sein muss um die Diagnose zuzulassen, das aber bei Gott ein
derartiges "Allerweltssymptom" ist, dass es zu dieser Diagnose
allein auch wieder nicht berechtigt.
Auch wenn diese Schmerzen sich nach dem Stuhlgang ändern, mit Änderung der
Stuhlfrequenz und Stuhlkonsistenz einhergehen, so bleiben sie trotzdem ein
"Allerweltssymptom". Und es ist mir ganz wichtig darauf
hinzuweisen, dass sich hinter Bauchschmerzen aller Arten und Ausprägungen
natürlich alles mögliche andere auch verbergen kann. Einerseits sind also
diese Beschwerden das obligate Symptom, sind das Leitsymptom und somit eine
Grundvoraussetzung dafür, dass wir überhaupt einen Reizdarm in Erwägung
ziehen dürfen, auf der anderen Seite sind aber diese Schmerzbilder derartig
unspezifisch, dass alles Mögliche dahinter stecken kann, das nicht dem
Reizdarmsyndrom zuzuordnen ist.
Viel klarer wird die Sache auch nicht, wenn wir die so genannten
fakultativen Symptome anschauen, die es geben kann, die aber nicht
unbedingt vorhanden sein müssen oder zumindest nicht alle: Denn nur zwei
dieser fünf - das sind 40 % - müssen in 25 % der Beschwerdeepisoden
auftreten.
Nehmen wir zum Beispiel eine pathologische Stuhlfrequenz. Wir sprechen
heute von einer normalen Stuhlfrequenz, wenn der Stuhlgang nicht öfter als
zweimal pro Tag und nicht seltener als zweimal die Woche stattfindet. Wenn
die Leute heute zu uns in die gastroenterologischen Sprechstunden kommen
und sagen, dass bei Ihnen etwas nicht stimmen kann, denn sie haben nur
jeden zweiten Tag Stuhl, dann ist das kein krankhafter Zustand. Wenn jemand
kommt, der meint, dass etwas nicht stimmt, da er jeden Tag zweimal Stuhl
hat, dann ist das auch kein krankhafter Zustand. Alles was darüber
hinausgeht oder darunter liegt, wird als pathologische Stuhlfrequenz
gewertet.
Das ist jedoch ein Zustand, den auch "Otto-Normalverbraucher"
durchaus aufweisen kann. Denn die Stuhlfrequenz hängt ab von den
körperlichen Aktivitäten, von den Ernährungsgewohnheiten, von der täglich
aufgenommenen Trinkmenge u.a.m. Änderungen der Stuhlfrequenz erleben sie
beispielsweise bei jedem Patienten, der in der Sommerhitze eine größere
körperliche Anstrengung mit vermehrten Flüssigkeitsverlusten auf sich
nimmt, weil ganz einfach durch diesen Flüssigkeitsverlust eine Darmträgheit
einsetzen kann. Auch das ist also nur ein dezenter Hinweis in die Richtung
eines RDS, berechtigt aber noch nicht zur Diagnose.
Pathologische Stuhlkonsistenz: Na gut, wer hat denn nicht das eine oder
andere Mal Durchfall im Leben, und auch das hängt von vielen Faktoren ab.
Das kann Folge von Begleiterkrankungen sein, die mit dem Verdauungstrakt
überhaupt nichts zu tun haben müssen. Das kann bedingt sein durch
Medikamente, die aus ganz anderen Gründen eingenommen werden, und
letztendlich passiert das ja durchaus auch einmal Studenten, die zu
größeren Prüfungen antreten müssen.
Schmerzen beim Stuhlgang sind ein Hinweis auf das Reizdarmsyndrom, treten
aber viel häufiger und viel stärker noch bei all jenen Prozessen auf, bei
denen eine Entzündung oder eine Verengung des Dickdarms, sei sie
entzündlicher Natur oder gar durch einen Tumor bedingt, vorliegt. Schmerzen
beim Stuhlgang sind also wieder nicht beweisend.
Ebenso wenig wie ein Schleimabgang, der für die Entzündung obligat ist, für
das Karzinom häufig ist und beim Reizdarmsyndrom auftreten kann.
Dass schmerzhafter Meteorismus, also Blähungen, ein unangenehmes Gefühl und
außerdem ein Dehnungsgefühl in Darm und Bauchdecke verursachen, hilft uns
schon eher weiter. Sie sehen, diese Beschwerden kann, muss man aber nicht
haben und ich glaube, wenn ich Sie jetzt alle so durchfrage, dann werden
wir wahrscheinlich bei 25 % der Episoden vielleicht 40 % dieser Beschwerden
finden.
Wir sind also jetzt nach dieser Symptomatologie so gescheit wie vorher, und
wenn wir uns die Definition des Reizdarmsyndroms auf der Zunge zergehen
lassen, dann werden wir nicht wesentlich gescheiter sein.
Die Definition lautet nämlich:
Das Reizdarmsyndrom ist ein Symptomenkomplex, der bedingt durch eine
Veränderung in der subjektiven Schmerzwahrnehmung ist.
Hilft uns das weiter? Nicht wirklich! Wie kommen wir also zur Diagnose? Als
gebranntes Kind, das sehr viele Patienten, die unter- oder
überdiagnostiziert worden sind, gesehen hat, behaupte ich einmal: Die
Diagnose des Reizdarmsyndroms kann eigentlich nur auf Umwegen gestellt
werden.
Wenn wir alle diejenigen Krankheitsbilder, auf die ich dann im Kapitel
Differenzialdiagnosen näher eingehen werde, sicher ausgeschlossen haben,
dann können wir uns auf das Reizdarmsyndrom als Diagnose einlassen.
Ganz oben, groß und dick unterstrichen, steht sicherlich bei den
Untersuchungsmethoden die Anamnese. Ich halte es nicht nur beim
Reizdarmsyndrom, sondern bei jeder diagnostischen Abklärung für den ersten
und unverzichtbaren Schritt, dass man den Patienten detailliert nach seinen
Beschwerden und den Umständen ihres Auftretens befragt. Bei dieser
Gelegenheit geht man auch in die sogenannte Familienanamnese, da fragt man
sich dann durch bis zu allfälligen familiären Belastungen. Der Internist Vollhard,
also bei Gott keiner aus meiner Disziplin, hat vor über hundert Jahren
schon gesagt: 70 % aller Erkrankungen lassen sich aus einer guten Anamnese
diagnostizieren. Ich würde das heute bei vielen Krankheitsbildern nicht
mehr so unbedingt mit 70 % festmachen, aber ein hoher Prozentsatz der
Erkrankungen kann durch eine intensive Befragung des Patienten richtig
erkannt werden.
Für die Gruppe der Reizdarmerkrankungen gibt es dann noch ganz tolle
anamnesetechnische Hilfsmittel - die kennen Sie sicherlich auch aus
Vorträgen der Kollegen von der Klinik, allen voran natürlich auch von Frau
Prof. Moser und Herrn Prof. Vogelsang - bis zum Symptomtagebuch, das man
dann in Relation mit Ernährungsprotokollen und dergleichen mehr setzen
kann. Also, bevor wir irgendetwas interventionelles, invasives machen, ist
die Anamnese das Verfahren schlechthin, das uns der Diagnose näher bringen
kann.
Wir unterscheiden dann weiter zwischen:
Morphologischer Diagnostik und Funktionsdiagnostik.
Was ist die morphologische Diagnostik? Das sind jene diagnostischen
Verfahren, bei denen gestaltliche Veränderungen des Darmes direkt oder
indirekt nachgewiesen werden. Während die Funktionsdiagnostik - wie der
Name schon sagt - auf Funktionsstörungen, also auf Aktivitätsstörungen der
verschiedenen Schichten der Darmwand abstellt.
Der FOB-Test (fecal occult blood), also der Test auf verstecktes, d.
i. okkultes Blut im Stuhl, ist ein relativer "Allerweltstest",
ist nicht 100 % zuverlässig, aber dort, wo er anspricht sehr
aussagekräftig. Und - vor allem in Zeiten der knapper werdenden Budgets ein
wesentliches Kriterium - er ist billig. Daher steht er sicherlich einmal an
aller erster Stelle.
Ebenfalls billig, de facto nahezu gratis, ist der Zeigefinger des
Untersuchers, die rektaldigitale Untersuchung, die bei einiger
Erfahrung den gesamten Beckenboden, den Mastdarm und den Analkanal gut
beurteilen lässt. Ein erfahrener Untersucher kann mit einer
rektal-digitalen Untersuchung sehr viel erkennen. Immerhin liegen 40 %
aller bösartigen Tumore des gesamten Dickdarms in Fingerreichweite.
Die nächste Stufe - und hier wird es jetzt bereits endoskopisch und ein
bisschen invasiver - ist die Prokto-Rektoskopie, also die Spiegelung
des Mastdarms, die über die Sigmoideoskopie bis zur vollständigen Spiegelung
des Dickdarms geht. Dazu gibt es noch die Irrigoskopie, also das
Dickdarmröntgen. Diese beiden Untersuchungen können einander nicht
vollwertig ersetzen, das muss man ganz klar sagen.
Die Kolonoskopie, also die Dickdarmspiegelung, zeigt Veränderungen an
der Schleimhaut als der inneren Oberfläche des Darmes. Das ist aber nur die
halbe Miete. Natürlich spielen sich die wesentlichsten, gefährlichsten,
entzündlichen und neoplastischen, also krebsartigen Erkrankungen, an der
Schleimhaut des Darmes ab. Es gibt aber auch eine ganze Menge von
Erkrankungen des Darmes, die in den tiefer gelegenen Wandschichten ihren
Sitz haben und mit der Kolonoskopie - die ja nur die innere Oberfläche
anschaut - daher nicht erfasst werden können. Diese Krankheiten können
unter Durchleuchtung mit Kontrastmitteleinlauf, also bei der Irrigoskopie,
erkannt werden.
Also, es ist sicherlich falsch, wenn man einem Patienten, der die eine oder
die andere Untersuchung hinter sich hat, als 100prozentig abgeklärt
einstuft. Es hat jede der beiden Untersuchungen für sich eine Trefferquote,
die hoch in den 90 % liegt. Wenn jemand eine ordentlich hohe Kolonoskopie
hinter sich hat, dann hat er eine nach der Literatur fast 97prozentige
Wahrscheinlichkeit, dass allfällige Pathologien entdeckt worden wären oder
entdeckt worden sind. Wenn er eine ordentliche, von einem erfahrenen
Radiologen in Doppelkontrasttechnik durchgeführte Irrigoskopie hinter sich
hat (und vorher die Entleerung und Darmreinigung angemessen stattgefunden
hat), dann ist die Aussagekraft dieser Untersuchung bei ebenfalls über 90 %
anzusiedeln. 100 % Sicherheit erreiche ich nur durch die Kombination der
beiden Untersuchungsmethoden.
Dann gibt es noch eine ganze Menge von Laboruntersuchungen, die, wie
die Blutsenkungsgeschwindigkeit und das C-reaktive Protein (CRP),
für Entzündungen relativ empfindlich sind. Es steht hier auch noch das carcinoembryonale
Antigen (CEA) dabei, das ein Tumormarker für das Dickdarmkarzinom ist,
aber trotzdem bei Primärtumoren nur in etwas mehr als 50 % der Patienten
erhöht ist.
Bauchbeschwerden - und das sollten wir auch nicht vergessen - kommen nicht
immer nur aus dem Dickdarm. Die vorgenannten Symptome, die obligaten wie
die fakultativen, sind so unspezifisch, dass durchaus natürlich einmal
andere Baucheingeweide wie z. B. eine Gallenblase, ein Magen oder
Zwölffingerdarm eine Rolle spielen könnten und es gibt natürlich "Colon
irritabile - Patienten", die auf Zwölffingerdarmgeschwür
behandelt wurden und umgekehrt. Ich will damit sagen, dass auch extracolonische,
also die außerhalb des Darmes zugreifenden Untersuchungen, wie z. B.
der Ultraschall oder die Magenspiegelung in Erwägung zu ziehen sein werden.
Die Funktionsdiagnostik richtet sich auf die Diagnose von
Funktionsstörungen und die können beispielsweise in einem gestörten
Wechselspiel zwischen Schließmuskelfunktion und Entleerungsvorgang auf
Grund diverser Erkrankungen im Beckenbodenbereich zurückzuführen sein. Das
findet man bei Frauen, die mehrfach Kinder geboren haben, die womöglich
mehrere Dammschnitte oder gar einen Dammriss erlitten haben. Das findet man
in Kombination mit Blasen- und Gebärmuttersenkungen. Das findet man z. B.
bei Patienten, die über Jahre hinweg an einem Bandscheibenvorfall, der nie
operiert wurde, laborieren, und das findet man bei Patienten mit den
verschiedensten Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems.
Das findet man häufig auch bei Diabetikern, bei denen derartige
Nervenleitungsstörungen bestehen. Da kommt man über ein so genanntes Defäkogramm,
also eine spezielle Röntgendiagnostik darauf, die im Zuge des
Entleerungsvorganges durchgeführt wird.
Die anorektale Sphinktomanometrie ist die Messung des Spannungs- und
auch des Entspannungsvermögens der Schließmuskulatur.
Letztendlich gibt es die verschiedensten Formen der Verstopfung, die mit
dem Reizdarm überhaupt nichts zu tun haben, wie z. B. die so genannte Slow
Transit Constipation, also die Verstopfung, die aufgrund einer
verlangsamten Darmpassage besteht und im Bereich der Darmwandnerven
lokalisiert ist. Da kann man natürlich sehr gut messen, wie lange es
dauert, bis etwas, was der Patient vorne hinein kriegt, hinten wieder raus
kommt. Das ist die Bestimmung der Transitzeit.
Der Laktosebelastungstest ist etwas, das zunehmend an Bedeutung
gewinnt. Wir können uns nicht schlüssig erklären warum, aber die
Milchzuckerunverträglichkeitsreaktionen nehmen in den letzten Jahren und
Jahrzehnten nicht mehr linear sondern exponentiell zu. Das muss wohl in den
sich kontinuierlich verschlechternden Ernährungsgewohnheiten in der
westlichen Welt seine Ursachen haben. Aber Milchzuckerunverträglichkeit,
die sehr viele Symptome des Reizdarms konkret imitiert, ist eine sich
häufende Erkrankung, leicht durch diätetische Maßnahmen zu beeinflussen,
nur draufkommen muss man.
Und unten steht ganz klein und zuletzt der psychiatrische Status,
aus dem einfachen Grund, weil gerade Reizdarmpatienten immer wieder Gefahr
laufen, weil sie allen Untersuchungen zu Folge keine "wirkliche
Krankheit" bieten, als psychosomatisch abgestempelt und zum Psychiater
abgeschoben zu werden.
Natürlich wissen wir heute, dass sämtliche funktionellen Störungen des
Gastrointestinaltrakts eine gewisse psychische Komponente haben. Nur ich
warne davor diese über zu bewerten. Ich sage nicht, dass sie nicht ihren
Stellenwert in der Gesamtdiagnostik und in der Untersuchung des ganzen
Patienten hat. Aber ich warne immer wieder davor, das Reizdarmsyndrom
ausschließlich als psychische Erkrankung hinzustellen.
Alle diese Erkrankungen haben eine Interaktion mit der Psyche des
Patienten. Und es ist für mich natürlich nachvollziehbar, dass jemand, der
diese Beschwerden mehr oder weniger ausgeprägt hat, der alle diese
Untersuchungen hinter sich hat, dass der natürlich auch verzweifeln kann.
Dass er natürlich auch depressiv werden kann, insbesondere dann, wenn er
schon beim zwölften Arzt ist und der nimmt ihn immer noch nicht ernst. Das
verstehe ich schon. Nur weiß ich nicht, ob hier nicht Henne und Ei, nämlich
psychische Alteration und Reizdarmsyndrom in ihrer Kausalität miteinander
verwechselt werden. Ich weiß nicht, ob die psychische Disposition so
unbedingt im Vordergrund stehen muss, um ein Reizdarmsyndrom zu kriegen,
oder ob nicht langsam aber sicher die Chronizität der Erkrankung sich auf
das Seelenleben des Patienten auswirkt. Das sind Patienten, die 10, 15, 20
mal am Tag zur Toilette gehen, sozial desintegriert sind und ihren Beruf
verlieren! Da frage ich mich dann: Muss man einen psychischen Schaden
haben, um diese Krankheit zu kriegen, oder wird man langsam aber sicher
verrückt, wenn man den halben Tag am WC verbringt? Daher steht
psychiatrischer Status an letzter Stelle, und nicht deswegen, weil ich aus
der morphologischen Medizin komme.
Die Differentialdiagnosen sind mir ein Anliegen, weil man sie auf
der einen Seite im Hinterkopf haben muss. Auf der anderen Seite darf man
sich durch sie nicht verrückt machen lassen. Die häufigste
Differentialdiagnose ist die entzündliche Erkrankung des Dünn- und
Dickdarmes; die nachzuweisen sollte wirklich keine große Kunst sein.
Damit komme ich zugleich zu dem Punkt Gastritis und Reizmagen.
Alle Erkrankungen, die eine entzündliche Ursache haben, sind in der
medizinischen Terminologie mit -itis hinterlegt. Da gibt es einmal die Ileitis
Terminalis, den Morbus Crohn, den viele von Ihnen sicherlich vom
Hörensagen kennen werden. Da gibt es weiters die Colitis ulcerosa
(Colon = Dickdarm, -itis = Entzündung, ulcerosa = mit Geschwürsbildung).
Beide sind ganz wesentliche und unbedingt gegen den Reizdarm abzugrenzende
Krankheitsbilder. Sie sind dann viel aggressiver und manchmal auch operativ
zu behandeln.
Das sind Krankheitsbilder, die man natürlich in der Differentialdiagnose in
Erwägung ziehen muss, weil sie nämlich in der nicht akuten Phase - d. h.
oft zu Beginn, aber auch manchmal im Intervall zwischen den akuten Phasen -
genau jene Symptome bieten, die Ihnen als die obligaten oder als die
fakultativen des Reizdarmsyndroms dargestellt wurden. Diese
Differentialdiagnose zu stellen das kann in einem vernünftigen Spital der
Portier. Denn da gibt es ganz einfache Laboruntersuchungen, die eine
Entzündung nachweisen lassen. Da gibt es natürlich alle Arten von Mastdarm-
und Dickdarmspiegelung mit Gewebsprobeentnahme und histopathologischer
Untersuchung, und die sind schlüssig. Ich gebe zu, dass zwischen Colitis
ulcerosa und Morbus Crohn Probleme in der Abgrenzung bestehen können. Aber
diese beiden Erkrankungen als eindeutig entzündlich gegenüber dem
Reizdarmsyndrom - das garantiert keine entzündlichen Bilder aufweist -
abzugrenzen, das kann nicht schwierig sein.
Neoplastische Erkrankungen am Dickdarm, also Dickdarmkrebs:
Das ist eine in ihrer Häufigkeit ebenfalls in den letzten Jahren zunehmende
Erkrankung. Wir haben derzeit in Österreich rund 4500 Ersterkrankungen im Jahr
und die Überlebensaussichten der Betroffenen hängen ab von dem Zeitpunkt,
zu dem die Krankheit identifiziert wird - vom Tumorstadium.
Ein Stadium 1 eines Dickdarmkarzinoms hat heute durchaus eine 90 bis
95prozentige Heilungsperspektive, vom Stadium 3 sterben 70 Prozent der
Patienten innerhalb der ersten 3 Jahre und das Stadium 4 ist unbehandelt
zwischen 6 und 12 Monaten zu überleben. Sie sehen also, Dauerheilung hier
im frühen Stadium, keine Heilung im fortgeschrittenen Stadium, dazwischen
liegt die ganze Palette der kolorektalen Karzinome mit ihrer Prognose in
Abhängigkeit vom Tumorstadium zum Diagnosezeitpunkt. Das heißt, diese
Erkrankungen sollten wir nicht nur im Hinterkopf haben, die sollten wir uns
ganz vorne überlegen. Die gilt es sicher auszuschließen. Da kann man wohl
nicht guten Gewissens sagen: "Wir machen jetzt eine 3, 6, 9,
12monatige Probetherapie und wenn die nicht greift, dann machen wir halt
eine Kolonoskopie". Das ist nicht zu vertreten. Wenn ich den leisesten
Verdacht auf ein Dickdarmkarzinom habe, dann wird nicht zugewartet.
Zuwarten bedeutet, dem allfälligen Krebs Zeit zu lassen, von einem
heilbaren Stadium in ein sicher tödliches Stadium zu wechseln. Da liegen
oft nur Monate dazwischen. Die Slow Transit Constipation ist über
die Transitzeit einfach als solche zu erkennen und ist auch wesentlich
weniger häufig - abgesehen von den diabetischen Formenkreisen - als sie
vermutet wird.
Was die Defäkationsstörungen anderer Genese angeht, habe ich auf die
ganzen Beckenbodenerkrankungen unter dem Überbegriff Pelvic Floor
Disorders - die meist ihre Ursache an den peripheren Nerven des
Beckenbodens haben - bereits hingewiesen. Über die Laktoseintoleranz,
die Milchzuckerunverträglichkeit haben wir gesprochen und worüber man
natürlich auch nachdenken muss, sind die Ballaststoffkomponente und der
Flüssigkeitsanteil der Nahrung.
Insbesondere bei der obstipierten Form des Colon irritabile ist das in der
Differentialdiagnose natürlich ganz wichtig. Zum Thema Ballaststoffe und
Flüssigkeitszufuhr in der Nahrung könnten wir einen ganzen Tag lang
reden. Nicht immer führen bei der Verstopfung vermehrt zugeführte
Ballaststoffe zum gewünschten Erfolg. Ballaststoffe können ganz im
Gegenteil in die Elementarkatastrophe führen, wenn sie reichlich konsumiert
werden, aber nicht mit der entsprechenden Flüssigkeitsmenge. Ich habe
Patienten operiert, bei denen sich bei der Öffnung des Darms eine
Pressspanwalze hätte gewinnen lassen können als Ursache für den
Darmverschluss. Was war das? Im Prinzip waren es Müsli- und Leinsamenesser,
die ihre Verstopfung damit beheben wollten, aber nicht bedacht haben, dass
ein Esslöffel Leinsamen mindestens 300 Kubikzentimeter Wasser mit
Kohlensäure braucht, um aufzuquellen. Ballaststoffe und Flüssigkeit in der
Nahrung stehen in einem unmittelbaren funktionalen Zusammenhang und nicht
immer sind die Effekte die, die man sich wünscht.
Ich glaube, Ihnen nicht sagen zu müssen, wie häufig das Reizdarmsyndrom
ist, je nach der Sensibilität, welche die Ärzteschaft dafür entwickelt. Das
ist natürlich auch ganz unterschiedlich. Es gibt Aussagen, dass das
Reizdarmsyndrom zwischen 10 und 30 Prozent der Bevölkerung betrifft.
Nach meinem persönlichen Dafürhalten sind 10 Prozent zu wenig, 30 Prozent
ist für mich eine klassisch amerikanische Übertreibung, aber irgendwo
dazwischen wird die Wahrheit schon liegen. Nicht alles, was heute als
Reizdarmsyndrom bezeichnet wird, ist auch ein solches. Daher halte ich die
30 Prozent für zuviel. Auf der anderen Seite glaube ich aber durchaus, dass
viele Reizdarmsyndrome sich undiagnostiziert durch die Gegend in unserem
Land der Spitzenmedizin leiden.
Wie oft wird denn bei uns diese Diagnose gestellt?
55 000 mal jährlich mit 70 000 Medikamenten-Verordnungen.
Und damit ist das nicht nur eine häufige, sondern für den Hauptverband der
Sozialversicherungsträger auch eine sehr teure Erkrankung. Mag sein, dass
das mit ein Grund ist, warum die Pharmaindustrie sich so intensiv auf
diesen Bereich gestürzt hat. Die Medikamente - ich brauche darauf im Detail
nicht eingehen - sind entweder nicht zugelassen worden oder inzwischen
wegen schwerwiegender Nebenwirkungen wieder vom Markt verschwunden, in
Österreich wie in den USA. Diejenige, die in den Bereich des Serotonin,
eines Neurotransmitters eingreifen - sie haben sicherlich von den so
genannten 5HT3 Antagonisten und 5HT4 Agonisten schon gehört - weisen
unterschiedliche Rezeptoren im Zwischenhirn des Menschen auf, wo man
dachte, angreifen zu können. Die Nebenwirkungen waren teils katastrophal,
die Medikamente sind wieder verschwunden. Im Vordergrund steht - und das
ist oft Ausdruck der Verzweiflung der Patienten - die Selbstmedikation.
Wir haben uns das angeschaut. Was sind denn die Verordnungen, was wird denn
alles so verkauft? Da kommt man drauf, dass von den 70 000 Medikamenten-Verordnungen
gar nicht alle ärztliche Verordnungen, sondern viele quasi Selbstmedikation
durch den Patienten sind. Sowohl Medikamente aber auch diverse Tees,
Pflanzenmedikamente (sogenannte Phytotherapeutika), also Dinge, die
rezeptfrei zu erhalten sind, weiters alle möglichen Schmerzmittel - einen
hohen Stellenwert nimmt da gerade das Buscopan ein. Je nachdem, ob es sich
um die obstipierte oder die diarrhoische Form des Reizdarms handelt - eben Abführmittel
oder Mittel gegen Durchfall. Sehr viel passiert ohne ärztliche
Betreuung. Wenn man Beschwerden hat und geht zu seinem Arzt und der schickt
einen wieder fort mit den Worten "Sie haben nichts", dann ist
einmal die Betreuung nicht gegeben. Aber man hat seine Beschwerden und was
bleibt einem übrig, wenn das beim dritten Arzt ebenso passiert, als zur
Selbstmedikation zu greifen, die dann oft auch nicht ganz ungefährlich ist,
weil eben alle potenten Mittel, die eine Wirkung haben, auch ganz
beträchtliche Nebenwirkungen haben. Das gilt auch für scheinbar so harmlose
Mittel wie das Johanniskrautöl.
Johanniskraut ist ein sehr gängiges Phytotherapeutikum, weil es
allgemein als nervenberuhigend und fast für alles als hilfreich beworben
wird, erhältlich in allen möglichen Zubereitungsformen (Tropfen, Kapseln etc.),
von in- und ausländischen Unternehmen angeboten, sogar über das Internet zu
erhalten. Nur was ist in der letzten Zeit passiert? Das
Gesundheitsstaatssekretariat am Sozialministerium hat in die so genannte
"Rote-Hand-Liste" Johanniskrautölpräparate aufgenommen, d. h.
eine Verordnungswarnung ausgegeben, weil das Johanniskrautöl so harmlos nun
wieder nicht ist, weil es abhängig von der Dosis mit zahlreichen anderen
Medikamenten in verstärkende oder abschwächende Wechselwirkung
tritt. Und da geht es um Mittel wie z. B. Marcoumar (= ein die
Blutgerinnung hemmendes Medikament), das bei vielen Patienten nach
Herzinfarkt oder Blutgerinnungsstörungen in der Peripherie verordnet wird.
Es wird in seiner Wirkung durch Johanniskrautöl verstärkt und spontan auftretende
Blutungen können die Folge sein. Es schwächt die Wirkung von Herzglykosiden
wie Digitalis ab. Wenn Sie heute ein Herzglykosid wegen ihrer Herzschwäche
kriegen, dann brauchen Sie dies wahrscheinlich wirklich dringend, wenn Sie
es wegen Herzrhythmusstörungen kriegen, ebenso. Alles, was die Wirkung des
Medikamentes abschwächt, kann Sie in einen lebensgefährlichen Zustand
bringen. Johanniskrautöl kann auf einige Blutzuckermittel verstärkend
wirken. Der daraus resultierende Zustand der Unterzuckerung kann insbesondere
für einen allein stehenden Menschen lebensbedrohlich sein. Was will ich
damit sagen? Am Beispiel des Johanniskrauts - ohne jetzt irgendetwas
verteufeln zu wollen - sieht man, dass auch die pflanzlichen Präparate in
ihren Wirkungen und damit Nebenwirkungen nicht zu unterschätzen sind. Die
Selbstmedikation, auch mit diesen Medikamenten, sollte einer gewissen
kritischen Kontrolle durch den Patienten, Apotheker oder Arzt unterzogen
sein. Wir dürfen nicht vergessen, dass viele unserer heute chemisch hergestellten
Medikamente in ihrer Ursprungsform aus Pflanzen gewonnen werden. Alle
kennen das, z. B. Digitalis aus dem Fingerhut und dergleichen mehr.
Pflanzen beinhalten teilweise hochpotente Wirkstoffe, und ich bitte Sie,
bei Phytotherapeutika den Beipackzettel genau anzuschauen und auf Neben-
und besonders auf Wechselwirkungen (Interaktionen) mit anderen Medikamenten
zu achten.
Was soll denn ein Therapieziel beim Reizdarmsyndrom sein? Die
Erkrankung ist gutartig. Das glauben viele Patienten, die seit 20
Jahren daran leiden und eigentlich die Wände hochgehen könnten, nicht. Der
Verlauf ist meist chronisch. Wir haben es mit einem Beschwerdebild
zu tun, das wir unterschiedlich erfolgreich behandeln können, das aber über
lange Zeiträume des Patientenlebens immer wieder auftreten wird. Jede
Therapie, die wir machen, muss eine ausgesprochene Langzeittauglichkeit
aufweisen. Neben der Wirksamkeit und der Nebenwirkungsfreiheit, auch bei
lang dauernder Verwendung, dürfen keine Gewöhnungseffekte auftreten. Das sind
die Voraussetzungen für eine Langzeittherapie und auf diese müssen
wir uns beim gegenwärtigen Wissensstand der Schulmedizin schlicht und
einfach einstellen. Ich kann Ihnen nicht sagen, dass wir kurz davor stehen,
den Durchbruch zu schaffen und die Medizin Sie in den nächsten Wochen oder
Monaten von allem befreien wird, woran Sie leiden. Wir können Ihnen helfen,
aber wir bekommen die Krankheit nicht weg. Wir werden Sie und Sie selbst
werden sich längerfristig behandeln und damit umgehen müssen. Kurz zusammenfassend
die Therapie: Die Patientenaufklärung steht an erster Stelle, aber
erst nach umfassender Diagnostik. Wenn ich genau weiß, dass Sie an
einem Reizdarmsyndrom leiden, dann werde ich Sie detailliert darüber
aufklären, was das ist und für Sie bedeutet. Ich werde Ihnen glauben, dass
es Ihnen schlecht geht und Sie müssen mir bitte glauben, dass Sie daran
nicht sterben werden. Wenn wir auf dieser Vertrauensbasis zusammenkommen,
haben wir eigentlich gewonnen.
Ernährungsgewohnheiten und Maßnahmen, die in die Lebensführung eingreifen,
können einen positiven Effekt haben, so wie eine bestehende Neigung zur
Reizdarmsymptomatik, die bei schlechten Ernährungsgewohnheiten oder in
extrem belastenden Lebenssituationen ganz einfach manifest wird. Die
Psychotherapie steht wieder an dritter Stelle. Medikamentös können wir auch
ein bisschen etwas tun. Nach dem derzeitigen Stand der Zulassung haben wir
eigentlich ein spezifisches darmselektives krampflösendes Medikament
in Form des Colofac. Alles worauf wir gewartet haben, alles was wir
in Studien aufwendig getestet haben, alles was wir geglaubt haben, Ihnen
bald anbieten zu können, hat sich leider nicht bewahrheitet. Spasmolytika
sind krampflösende Medikamente, die meisten von Ihnen werden das
Buscopan kennen, aber natürlich ist das kein spezifisches auf den
Darm wirkendes Medikament, sondern eines, das überall an der glatten
Muskulatur angreift. Es erfüllt die Anforderungen der Langzeittauglichkeit
nicht, sollte daher nur im Anfall und eher zurückhaltend gegeben werden.
Ebenso wie Loperamid (Immodium), wenn die Durchfälle auf andere Art
überhaupt nicht mehr zu beherrschen sind. Mit dem Prepulsid haben
wir unser liebes Problem. Es ist ein sehr gut wirksames Prokinetikum, hat
nicht nur in meinen, sondern allen österreichischen Ärztehänden nichts
angerichtet, musste aber trotzdem in seiner Indikation dramatisch
eingeschränkt werden, weil in Amerika bei einigen wenigen, unter Millionen
von Patienten, Herzrhythmusstörungen aufgetreten sind. Man konnte diese
zwar nicht mit letzter Sicherheit und eindeutig in Zusammenhang mit dem
Cisaprid bringen, allerdings ist es aus der Langzeitmedikation weg und darf
nur auf ärztliche Verordnung und unter regelmäßiger EKG-Kontrolle
verschrieben werden. Mir tut es leid, denn es war ein sehr gutes Mittel für
viele chronisch obstipierte Reizdarm-Patienten.
Nachdem wir jetzt unsere allgemeinen Informationen ausgetauscht haben,
komme ich zu einigen Fallberichten.
1) Eine 42-jährige Frau hatte jahrzehntelang Abführmittel eingenommen. Dann
hat man die ganzen bildgebenden Untersuchungen gemacht und festgestellt,
dass der Dickdarm lang ist. Es gibt unterschiedliche Konstitutionstypen des
Menschen. So wie Menschen unterschiedlich ausschauen, so schauen natürlich
auch alle Röntgenbilder als Passfotos vom Dickdarm unterschiedlich aus. Es
ist sehr schwer zu sagen was eine Normvariante ist und was krankhaft ist.
Es gibt Menschen mit einem sehr kurzen Dickdarm (in der
stammesgeschichtlichen Entwicklung mehr den Fleischfressern zuzuordnen) und
welche mit einem sehr langen Dickdarm (Pflanzenfresser). Die Bezeichnung:
"abnormal langer Dickdarm" ist irreführend, denn es gibt keine
Zentimeterangabe für eine normale Dickdarmlänge. Selbst die findigsten
Normierer sind noch nicht soweit, eine EU-Einheitsdarmlänge, bezogen auf
die Körpergröße, definieren zu können. Was wurde bei dieser Frau gemacht?
Dieser "abnormal lange Dickdarm" wurde auf eine vermeintlich
normale Länge zusammengekürzt, indem man schlicht 40 cm weggeschnitten hat.
Das würde im Regelfall zu Durchfallerkrankungen führen, nicht aber bei
dieser Patientin. Sie hatte eine obstipierte Form eines Colon irritabile,
daher hat diese Entfernung von 40 cm keinerlei Änderung der Beschwerden
herbeigeführt, weil die restlichen 70-120 cm haben natürlich die Reizdarmsymptomatik
voll weiter ausgelebt. Wenn man der Patientin jetzt krampflösende
Medikamente gibt (Mebeverin seit Jahren), dann ist sie völlig
beschwerdefrei. Aber immerhin musste sie eine ausgedehnte und als solche
sinn- und erfolglose Dickdarmoperation durchmachen.
2) Die 34-jährige Frau, ebenfalls an chronischer Verstopfung leidend, hat
viele Jahre hindurch Abführmittel genommen. Irgendjemand hat dann gesagt
"Verkrampfung des Schließmuskelapparates". Auch eine Diagnose,
die nicht ganz einfach zu stellen ist. Trotz anorektaler Manometrie, bei
der die Normwerte sehr weit auseinander gehen, ist es nicht ganz einfach,
die wirklich pathologischen Werte zu definieren. Die Patientin ist
untersucht worden, dann hat man diese Diagnose gestellt und etwas gemacht,
was eigentlich eine Katastrophe ist: Man hat eine operative
Teildurchtrennung des Schließmuskels vorgenommen, den Inneren der beiden
Schließmuskel in einem operativen Eingriff durchtrennt. Jetzt hat sie das
gleiche Problem - trotzdem nur einmal pro Woche Stuhl - und wenn sie den
hat, dann geht das so voll in die Hose wie die ganze Operation. Sie ist
nämlich inkontinent. Was hier auf den Chirurgen zukommt ist relativ
schwierig, nämlich eine operative Wiederherstellung des Schließmuskels, was
auch nur innerhalb einer gewissen Zeit eine Perspektive bietet. Sämtliche
Schließmuskelersatzplastiken aus Bein- und Oberschenkelmuskeln, wie auch
aus Kunststoff, sind noch nicht immer erfolgversprechend. Bei dieser
Patientin verlief die Rekonstruktion gottlob erfolgreich. Sie steht als
Reizdarm-Patientin unter entsprechender Dauermedikation und ist
beschwerdefrei.
3) Die 49-jährige Frau hatte unter Stress Durchfälle. Was hat man daraus
geschlossen? Reizdarm. Das ist immer noch ein Reflex, der in vielen Ärzten
steckt. In dem Moment, wo wir eine psychische, psychosomatische Komponente
auch nur irgendwo riechen, ersparen wir uns jede weitere Untersuchung und
stellen die Diagnose Reizdarm. Die Geschichte ist gelaufen wie immer. Die
Frau hat sogenannte Stopfmittel bekommen (Immodium). Dann hat man ihr noch
ein Beruhigungsmittel dazugegeben. Vom Beruhigungsmittel war sie müde,
hatte weiter Durchfälle und keine wie immer geartete Besserung. Man hätte
vielleicht noch Antidepressiva geben können, dann hätte sie die gleichen
Durchfälle gehabt, nur wären sie ihr wahrscheinlich egal gewesen. Nichts
desto trotz - die Patientin (durchaus mündig) hat sich mit diesem Zustand
nicht zufrieden gegeben - kam dann in kompetente Hände und es wurde eine
klassische Illeitis terminalis, ein Morbus Crohn mit ausschließlichem
Dünndarmbefall, diagnostiziert. Sie hat die entsprechende Therapie erhalten
und befindet sich seit vielen Monaten in Remission. Es war auch wichtig
diese Diagnose zu stellen, denn der Morbus Crohn hat unbehandelt eine ganz
lästige Eigendynamik, bildet Fisteln, verursacht Bauchfellentzündungen,
führt zum Darmdurchbruch und kann die verschiedensten lebensbedrohlichen
Zustände entwickeln. Wenn die Patientin sich mit der Erstdiagnose zufrieden
gegeben hätte, dann hätte sie möglicher Weise schwerwiegende Spätfolgen
erlitten.
4) Unser nächster Fall ist ein 51-jähriger Mann. Wenn es Männer trifft,
dann meist in fortgeschrittenem Alter. Bei Frauen ist die Erstmanifestation
in wesentlich jüngerem Lebensalter, durchschnittlich um 15 Jahre früher
festzustellen als bei Männern. Dieser Herr hatte krampfartige
Bauchschmerzen, zweimal pro Woche heftige Durchfälle (übel riechend). Ohne
weiterführende Abklärung ist er unter der Diagnose Reizdarmsyndrom
symptomatisch mit krampflösenden Mitteln und warmen Umschlägen behandelt
worden. Die Beschwerden haben zugenommen und daraus wurde ein
Darmverschluss. Die richtige Diagnose bei der Notoperation war ein
fortgeschrittener Dickdarmkrebs mit Lebermetastasen und 11 Monate später
ist der Patient verstorben. Sie sehen, dass die Symptome bei den vier
Fällen "Allerwelts-symptome" sind: krampfartige Bauchschmerzen,
Änderung der Stuhlkonsistenz, Änderung der Stuhlfrequenz. Aus den Symptomen
allein die Diagnose abzuleiten, ohne die Untersuchungen durchzuführen, halte
ich für bedenklich.
Bevor wir in eine Fragestunde - oder wie immer sie das nennen möchten -
eintreten, eine Zusammenfassung aus meiner chirurgischen Sicht: Für diese
besteht - das kann ich von den Konsensuskonferenzen zum Thema
Reizdarmsyndrom berichten - bei den anderen Disziplinen auch eine große
Zustimmung. Wir sind uns mit den Internisten und den internistischen
Gastroenterologen weitestgehend über die Diagnose und Therapie des
Reizdarmsyndroms einig. Es handelt sich um eine gutartige und schwere, vom
Patienten als bedrohlich empfundene Erkrankung. Wir brauchen überhaupt
nicht darüber reden, dass diese unter Umständen jahrzehntelang oder
lebenslänglich auftretenden Symptome eine schwere Erkrankung
repräsentieren. Die Lebensqualität eines Patienten ist schwerstens
beeinträchtigt. Dramatische Geschichten - wie Verlust der Arbeitsfähigkeit
- sind Gott sei Dank selten, kommen aber vor. Die soziale Isolation kann
natürlich auch bei einer diarrhoischen Form des Reizdarms durchaus
vorkommen. Da die Patienten - die Amerikaner haben den Ausdruck erfunden -
"Doc-Hoppers" sind, also von Arzt zu Arzt wechseln, sollten wir
uns fragen, ob die Patienten oder die Ärzte daran schuld sind. In manchem
Fall führt das dazu, dass die konsequente Untersuchung nicht, dafür andere
doppelt und dreifach durchgeführt werden. Das ist natürlich auch
problematisch. Wenn ich jemanden zum ersten Mal sehe, der eine lange
Patientenkarriere und viel Krankengeschichte mitbringt, dann wird es
wahrscheinlich gar nicht notwendig sein, alle oder auch nur einen Teil der
Untersuchungen zu wiederholen. Wenn aber auf der anderen Seite Patienten
mit den vorgeschlagenen Untersuchungen immer unzufrieden sind und lieber
den Arzt wechseln, als sich untersuchen zu lassen, dann liegt das
Verschulden wohl bei beiden Beteiligten. Oft ist es der Fall, dass keine
konsequenten Untersuchungen da sind und - was vor allem beim
Reizdarmsyndrom nach meinem Dafürhalten sehr wichtig ist - keine wirkliche
Vertrauensbasis im Arzt-Patienten-Verhältnis besteht. Wenn Sie das Gefühl
haben, dass Sie grundsätzlich in guten Händen sind, dann sagen Sie das
Ihrem Arzt, aber auch wenn Sie das Gefühl haben, dass er jetzt mit seinem
Latein am Ende ist. Die Ehrlichkeit von beiden Seiten ist eine
Grundvoraussetzung für eine Kooperation, Patientenaufklärung,
Psychotherapie, Medikamentengabe - dazu brauche ich eigentlich nichts mehr
zu erzählen.
Was macht denn dann der Chirurg beim RDS? Meine Aufgabe bestand darin,
Ihnen klarzumachen, dass Sie mich nicht brauchen. Und damit danke ich für
die Aufmerksamkeit.
Die ÖPRD bedankt sich beim Vorstand der Chirurgischen Abteilung am
Donauklinikum Tulln, Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Lechner, für die
Zustimmung zur Veröffentlichung seiner Ausführungen.
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